自身免疫性肝病相关自身抗体检测的临床应用专家共识
自身免疫性肝病相关自身抗体检测的临床应用专家共识
自身免疫性肝病（AILD）是一组由异常自身免疫介导的肝胆炎症性疾病，根据不同的自身免疫攻击对象、免疫应答类型及临床表现特点，主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）及上述任何两种疾病主要特征同时出现的重叠综合征等。AILD诊治的关键在于早诊断、早治疗，改善患者预后及生活质量，以延缓进展为肝硬化、肝衰竭［1, 2, 3, 4］。自身抗体作为AILD诊断和管理的重要实验室指标，包括AIH相关自身抗体、PBC相关自身抗体及PSC相关自身抗体，主要用于疾病诊断与分类、预测预后、病情监测及探究发病机制等［5, 6, 7］。
目前，AILD相关自身抗体已成为临床实验室常规的自身抗体检测项目之一。但由于AILD相关自身抗体涉及抗体数量较多，且各种自身抗体检测方法不同，从而导致其检测的临床应用难以标准化和规范化。中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会在2020年组织相关临床和实验室专家依据国内外相关文献，并结合国内实际情况及AILD相关自身抗体检测的临床应用经验，起草共识草案，随后对草案进行讨论汇总形成共识初稿，经召开专家讨论会逐条审议讨论，达成一致意见后形成本共识，旨在提高我国临床医务工作者对AILD相关自身抗体的临床检测应用范围、临床意义等方面的认识水平，为临床提供规范可靠的AILD相关自身抗体检测结果报告。
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一、AILD相关自身抗体
AILD相关自身抗体包括AIH相关自身抗体、PBC相关自身抗体及PSC相关自身抗体。AIH相关自身抗体主要包括抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、抗肝肾微粒体-1（LKM-1）抗体、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）抗体、抗肝细胞溶质抗原-1（LC-1）抗体等［1，8, 9, 10］。PBC相关自身抗体主要包括抗线粒体抗体（AMA）、PBC特异性ANA［间接免疫荧光法检测ANA主要为核点型（nuclear dots）或核膜型（perinuclear rims），ANA特异性自身抗体主要为抗可溶性酸性磷酸化核蛋白100（sp100）抗体或抗跨膜糖蛋白210（gp210）抗体］等［2，11］。PSC相关自身抗体主要包括核周型抗中性粒细胞胞质抗体（pANCA）等［3，6］。AILD主要相关自身抗体及其靶抗原，见表1。
二、AILD相关自身抗体检测的临床应用
AILD相关自身抗体主要用于疾病的诊断与分类，亦有助于重叠综合征的诊断。对肝功能异常、未明原因的肝胆疾病患者，建议检测AILD相关自身抗体。根据AIH的诊断标准［10］，行ANA、ASMA、抗LKM-1抗体及抗SLA/LP抗体的检测。依据自身抗体检测结果，AIH主要分为以ANA、ASMA阳性为主，常见于成年人的AIH-1型；以抗LKM-1抗体、抗LC-1抗体为主，多见于儿童的AIH-2型［1，8, 9］。根据PBC的诊断标准，需行AMA检测，其中AMA-M2亚型对PBC最具诊断价值。因此，临床上对原因未明的胆汁淤积患者（通常碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高），建议常规检测AMA、AMA-M2亚型及PBC特异性ANA［2，11］。PSC是一种原因未明的以肝内外胆管炎症和纤维化导致多灶性狭窄为特征的胆汁淤积性肝病。50%以上的PSC患者，特别是合并炎症性肠病患者存在多种自身抗体，如ANA、pANCA和ASMA等，但自身抗体对PSC无诊断特异性，其诊断价值有限［3，6］。AILD相关自身抗体在AILD分类、诊断中的临床应用，见图1。
三、AILD相关自身抗体的检测
1.间接免疫荧光法（IIF）：AILD相关自身抗体检测可采用以各种细胞、组织为实验基质的IIF。AIH、PBC诊断标准中的相关自身抗体，如ANA、ASMA、抗LKM-1抗体、抗LC-1抗体、AMA，采用IIF检测以判读阴性、阳性，阳性滴度值用于评分系统计算积分［18, 19, 20］。
（1）实验基质：ASMA、抗LKM-1抗体、抗LC-1抗体、AMA等可采用啮齿类动物（通常为大鼠）的肝脏、肾脏、胃组织为实验基质。ANA、ANCA分别采用HEp-2细胞、乙醇和甲醛固定的人中性粒细胞为实验基质。
（2）标本、荧光标记二抗：IIF检测血清标本的ANA、ASMA、抗LKM-1抗体、AMA通常采用1∶40起始的倍比稀释系统［10, 11］。由于使用不同的检测试剂，可根据试剂说明书，采用倍比稀释系统或
（3）质量控制：IIF检测AILD相关自身抗体的准确性与试剂、设备、实验人员操作和结果判读等因素有关。临床实验室进行上述自身抗体检测时应有完善可靠的室内质控（包括阴性、阳性）和室间质评，确保实验检测结果的重复性与准确性。
（4）荧光模型鉴别要点：
①ANA：在肝脏、肾脏、胃组织的实验基质上均可见细胞核或细胞质的特征性荧光染色，如AIH患者ANA荧光模型可见细胞核均质型、细胞核粗颗粒斑点型、细胞核细颗粒斑点型等。PBC患者ANA荧光模型可见细胞质颗粒型、核点型、核膜型、着丝点型等。对IIF检测ANA的荧光模型的正确判读，应使用HEp-2细胞作为实验基质进行分类和命名［19］。
②ASMA：在肝脏、肾脏、胃组织的动脉血管壁上呈现特征性的荧光染色。肝组织可见围绕肝细胞的胆小管呈现“Y”字型荧光染色，血管肌层荧光染色；肾组织可见血管肌层（V）、肾小球系膜细胞（G）、肾小管细胞内原纤维（T）的荧光染色，三者不一定同时荧光染色阳性；胃组织可见肌层、黏膜肌层及黏膜层腺体间收缩纤维的荧光染色。另外，若采用培养的血管平滑肌细胞，微丝呈现典型的荧光染色。
③抗LKM-1抗体：肝组织可见肝细胞胞质细颗粒型至均质型的强荧光染色；肾组织仅在近端肾小管上皮细胞胞质荧光染色；胃组织缺乏特征性的荧光染色。
④抗LC-1抗体：肝组织可见肝细胞胞质颗粒型荧光染色，啮齿类动物肝组织中央静脉周围的荧光染色明显减弱，但若同时存在抗LKM-1抗体阳性，此荧光特征通常难以呈现。肾、胃组织缺乏特征性的荧光染色。
⑤AMA：肝组织可见肝细胞胞质颗粒型荧光染色；肾组织在近端、远端肾小管上皮细胞胞质荧光染色，但是AMA M6亚型和M9亚型仅近端肾小管上皮细胞质颗粒状荧光，AMA M7亚型和M8亚型仅远端肾小管上皮细胞质颗粒状荧光；胃组织可见胃壁细胞明显荧光染色，主细胞荧光强度较弱。
⑥ANCA：在乙醇、甲醛固定的中性粒细胞上呈不典型pANCA荧光模型，需与ANCA的其他荧光模型进行鉴别［20］。
（5）检测结果报告：IIF检测AILD相关自身抗体，结果报告应包括检测方法、定性结果（阳性/阴性）、荧光模型、滴度及必要的临床建议。
2.其他免疫学方法：由于IIF检测AILD相关自身抗体的实验操作、结果判断等存在难以标准化，阳性滴度判断依赖于不同的实验基质。因此，IIF检测AILD相关自身抗体需要经过专业培训的实验室人员和高质量的实验基质。而基于纯化、重组等抗原的各种免疫学方法，如化学发光法（CLIA）、线性免疫印迹法（LIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等，可作为ANA靶抗原特异性自身抗体（包括抗sp100抗体、抗gp210抗体）、抗肌动蛋白抗体（如抗F-actin）、抗LKM-1抗体、抗LC-1抗体、抗SLA/LP抗体、AMA亚型（AMA-M2亚型等）的常规检测方法。其中抗SLA/LP抗体由于IIF检测无特征性的荧光染色，因此建议采用CLIA、LIA、ELISA等免疫学方法［5, 6, 7, 8, 9］。此类方法具有实验操作简单、快速、易自动化、定量或半定量检测的特点［21］，但其仅针对靶抗原明确的自身抗体，具有一定的局限性。另外，不同试剂若采用不同来源的靶抗原，会产生不同的临床诊断性能［22］。
四、AILD相关自身抗体的临床意义
1.ANA：ANA作为自身免疫病常见的自身抗体，主要存在于系统性自身免疫病患者中，亦可见于器官特异性自身免疫病，甚至可存在于慢性感染、肿瘤及健康人群中。ANA在AIH、PBC、PSC中的阳性率分别为50%~75%、50%、8%~77%，ANA亦见于病毒性肝炎、药物性肝病及脂肪肝等其他肝病患者［6］。ANA荧光模型、特异性自身抗体与AIH临床表现或实验室特征的关系仍未明确。而PBC患者ANA荧光模型主要为核点型、核膜型等，相应的特异性自身抗体主要针对sp100、gp210等靶抗原。另外，某些ANA特异性自身抗体与PBC患者的临床特征存在一定的相关性，如抗gp210抗体阳性的PBC患者病情较严重，预后差［23］。
2.ASMA：ASMA主要存在于AIH中，在AIH-1型中的阳性率约为50%，可在AIH患者中单独阳性，ASMA亦可见于其他肝病患者。其中血管肌层（V）荧光染色对AIH并不特异，可见于病毒性肝病等。而血管肌层（V）和肾小球系膜细胞（G）荧光染色，血管肌层（V）、肾小球系膜细胞（G）及肾小管细胞内原纤维（T）荧光染色对AIH特异［18］。另外，“VGT”荧光染色主要针对抗F-actin抗体，对AIH具有诊断特异性，且与AIH的炎症活动性有一定的相关性［24］。
3.抗LKM-1抗体：抗LKM-1抗体作为AIH-2型的血清标志物，主要见于儿童、青少年AIH患者。但抗LKM-1抗体亦可见于慢性丙型肝炎病毒感染患者［25］。抗LKM抗体根据靶抗原的不同，亦可分为抗LKM-1抗体、抗LKM-2抗体［靶抗原为细胞色素P4502C9（CYP2C9）］、抗LKM-3抗体［靶抗原为尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UGT）］，其中抗LKM-3抗体亦可见于AIH-2型患者。
4.抗SLA/LP抗体：抗SLA/LP抗体在中老年女性AIH患者中多见，青少年中该自身抗体少见。抗SLA/LP抗体常与ANA同时阳性（90.9%），与抗LKM-1抗体或抗LC-1抗体同时阳性者未见［26］。目前，国内外共识/指南［1，8, 9］一致认为，抗SLA/LP抗体主要见于AIH或AIH/PBC重叠综合征患者，对AIH的诊断特异度可达98.9%~100%。且该自身抗体阳性的AIH患者存在病情较重、易复发等临床特点。另外，抗SLA/LP抗体可出现在肝脏生化指标改变之前，可能对疾病有预警价值，需要随访观察［26］。
5.抗LC-1抗体：抗LC-1抗体常与抗LKM-1抗体并存或单独存在于AIH-2型患者中，阳性率约为30%。约10%的AIH-2型患者抗LC-1抗体单独阳性，抗LC-1抗体与AIH的疾病活动性和进展有关［1］。
6.AMA：AMA作为PBC的标志性血清学指标，在PBC中的阳性率约为95%。AMA在PBC患者中的发现，促进了PBC的及时诊断与治疗。另外，任何类型的急性肝损伤、肝衰竭患者亦可出现AMA阳性，但会随着病情改善而呈阴性。AMA根据靶抗原分为M1~M9亚型，其中M2亚型是PBC的主要亚型，其次为M4、M8、M9亚型，不同亚型可存在疾病的不同时期，因此可采用针对特异性靶抗原的免疫学检测方法（如CLIA、LIA、ELISA等）进行AMA亚型检测。IIF检测AMA滴度≥1∶40为阳性，但滴度值的高低与病情的严重程度无明显相关性［27］。且AMA阴性、阳性的PBC患者在临床表现、生化指标及病理学等方面无明显的差异［28］。
7.pANCA：pANCA在PSC患者中的阳性率为33%~85%［3］，亦可见于AIH患者，PSC和AIH患者血pANCA在乙醇、甲醛固定的中性粒细胞上呈现不典型的pANCA荧光模型。pANCA阳性的PSC以年轻发病者多见，与HLA-B*08、HLA-DRB1*03有关［29］。但pANCA对PSC缺乏诊断价值，且与PSC患者特征性的临床表现、疾病预后及治疗反应无明确相关。
8.其他：抗去唾液酸糖蛋白抗体（anti-ASGPR）靶抗原为肝特异性膜受体，主要见于AIH患者，与AIH的活动性有一定相关性［6，30］。抗着丝点抗体（ACA）常见于系统性硬化病（SSc），亦可见于PBC，且与PBC门静脉高压发生存在相关［2，6］。抗KLHL12（kelch-like 12）抗体、抗HK1（hexokinase 1）抗体作为PBC患者新的血清学指标，具有较高的临床诊断性能，尤其见于AMA阴性的PBC［31］。抗糖蛋白2（glycoprotein 2，GP2）抗体IgA亚型在PSC患者血清中的阳性率为46.7%~71.5%，且抗GP2抗体IgA亚型阳性的PSC患者胆管疾病表现更加严重，胆管癌的发生率增高。抗GP2抗体IgA亚型亦可作为PSC患者风险评估的实验室指标［32］。总之，上述新的AILD相关自身抗体与疾病的临床表现、活动性、病程等的相关性仍未完全明确，有待进一步临床实践。
五、AILD相关自身抗体检测结果的临床解读
1.AILD相关自身抗体阳性：AILD相关自身抗体不仅存在于AILD患者中，亦可出现在AILD无症状者的临床前期，以及病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等）、药物性肝损伤、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝癌及非肝脏疾病等患者中。
2.自身抗体阴性的AILD：AILD患者可存在相关自身抗体阴性，如10%~15%的AIH患者相关自身抗体阴性，5%~10%的PBC患者AMA阴性。相关自身抗体阴性的原因有自身抗体滴度较低，自身抗体检测试剂包被抗原、方法学的差异，存在诊断标准、分类标准以外的自身抗体等。
3.AILD相关自身抗体随访检测：儿童AILD相关自身抗体滴度可与疾病活动性、疗效监测等存在一定的相关性［6］。成人AILD患者，如AIH在疾病急性期或初期，可存在相关自身抗体阴性，随病情的进展可在3~6个月后出现。但成人AILD患者自身抗体滴度不能作为疾病活动性、疗效监测的实验室指标。另外对重叠综合征患者，随病情的进展，会逐渐出现相关自身抗体。因此，对上述情况需行AILD相关自身抗体的临床随访检测。
引用: 中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会, 国家风湿病数据中心, 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心. 自身免疫性肝病相关自身抗体检测的临床应用专家共识 [J] . 中华内科杂志, 2021, 60(7) : 619-625.
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