如何通过产科超声估计孕龄、评估胎儿发育？
如何通过产科超声估计孕龄、评估胎儿发育？
产科超声可以评估胎儿发育情况
也能在月经周期不规则
或末次月经以往的情况下
通过检查胎儿发育来判断孕周
今天就来盘点一下产科超声相关知识精华
超声检查估计孕龄早期可采用胚胎头臀径（CRL），中晚期则通过测量胎儿头双顶径、头围、腹围、股骨长度等判断。超声检查越早估计孕龄越准确，超声估测的孕龄误差为所估计孕龄的 ±8%，也就是说，孕龄越大，误差范围越大。妊娠囊：经腹超声最早在停经后 6 周可见，经阴道超声最早 5 周可见。
如经阴道超声未发现妊娠囊，且血 β-hCG＞2000IU/ml（IRP）则高度怀疑异位妊娠或宫内异常妊娠。
丘脑水平横切面
孕期超声检查最少要有 5 次可监测胎儿发育及畸形
一般来说，孕期必要的超声检查有5次，孕妇应该按时做，不能缺少。这 5 次检查依次为：孕 7~8 周确定宫内妊娠活胎，孕 11~14 周行颈项透明层检查，孕18~24 周行胎儿系统筛查，孕 32 周行胎儿生长发育评估，孕 38 周及以后（生产前）行胎儿生长发育评估。
特别需要注意的是，孕 11~14（32） 周及孕 18~24 周的检查是整个孕期最重要的两次检查，一定要到专业机构且具有产前超声诊断资质的医院进行检查。
早期妊娠的孕龄估计
对于月经周期不规律、末次月经不清和提前或推迟排卵者，在早期行超声检查，根据胚胎和胎儿发育情况可以准确地推算孕龄。
1
妊娠囊测量
以妊娠囊大小计测孕周准确性不高，妊娠囊的出现是诊断早孕的依据，而胚胎的出现才能正确判断胎龄。测量妊娠囊可取最大宽径和横径，测量时以内壁间距离为标准，推算孕周的计算方式有多种，因形态不同和个体差异较大的缘故，对临床帮助不大，较少应用。
简便估计孕龄的方法：
（1）孕龄（周）=妊娠囊最大直径（cm）+3
（2）妊娠 6 周前妊娠囊直径 ≤2cm；妊娠 8 周时妊娠囊约占宫腔 1/2；妊娠 10周时妊娠囊占满子宫腔。
2
胚胎形态及胎儿顶臀径（CRL）测量
●妊娠 5 周，妊娠囊内可见胚胎呈点状高回声，经腹扫查难辨心管搏动，经阴道超声常可见心管搏动。
●妊娠 6 周，胚胎呈小芽状，多数能见心管搏动。
●妊娠 7 周，胚胎呈豆芽状，胎心搏动明显。
胚芽：经阴道超声最早 6 周，经腹超声最早 7 周可以见到胚芽及胎心搏动。
妊娠龄：妊娠龄（天）=妊娠囊平均内径（mm）+30（适用于孕7周内）
●妊娠 8 周，胚胎初具人形，可通过测量顶臀径推算胎龄，顶臀径测量方法：显示胚胎头部至臀部的正中矢状切面，从头部顶点测量到臀部的最低点。
简便估计方法为：CRL(cm)+ 6.5 =孕龄（周）。
妊娠龄（天）=胚长（mm）+ 42 (适用于孕 7 周-12 周)。
简便估计法在临床上较实用，此法可沿用至 14~15 周，15 周后由于脊椎生理弯曲的出现，顶臀径测量误差较大。
孕囊增长速度：1.2~1.5mm/d
3mm <卵黄囊直径≤ 10mm（异常提示妊娠后果不良）经腹超声最早 6 周可查见，经阴道超声最早 5 周查见，约 10 周时消失，12 周后完全消失。3mm< 正常卵黄囊直径 ≤10mm（卵黄囊过大、过小或缺失，提示妊娠后果不良）。
胎心率：
6周前：100—115次/min
至8周：144—159次/min
9周后：137—144次/min
妊娠囊内各结构出现时间
①孕 5 周出现孕囊双环状。
②孕 5—6 周出现卵黄囊。
③孕 6—7 周可见胚芽及胎心管搏动。
④孕 7—8 周可见胚胎轮廓。
⑤孕 8—9 周可辨头体及肢芽。
⑥孕 9—10 周可见胎头及脑泡。
⑦孕 10—11 周可见四肢骨及指趾。
⑧孕 12 周以后可见四腔心及脊柱。
羊膜与绒毛膜融合时间：孕 12—16 周。个别晚孕期仍可见，无意义。
胚胎停育诊断标准
①头臀长度≥7mm且无心跳；
②孕囊平均直径≥25mm且无胚胎；
③检查出无卵黄囊的孕囊2周后不见有心跳的胚胎；
④检查出有卵黄囊的孕囊11天后仍不见有心跳的胚胎。
满足以上条件的任何一项，可以超声诊断为妊娠失败。
侧脑室水平横切面
中晚期妊娠胎儿超声测量参考值
对孕周较准确的宫内单胎妊娠之胎儿进行超声检查，测量胎儿各部位的径线，进行统计学分析，从而得出胎儿生长发育的超声测量指标，有助于推算孕龄、判断异常。建立正常值应考虑人口、地区、民族的差异，根据本地区的资料确定相应的正常值范围。
1
双顶径
测量方法：取头部横切面的丘脑平面，此平面要求大脑镰居中，双侧丘脑对称显示，头颅前方显示透明隔及两侧的侧脑室前角，后方显示侧脑室后角，测量时从高回声的头骨板的中点至对侧的中点，也可以从外侧缘测至内侧缘，或内缘测至外缘。
双顶径增长速度：31周前：3mm/周
31—36周：1.5mm/周
36周后：1mm/周
2
头围
虽然双顶径测量简便实用，但由于胎头发育的不一致性，头型可以是圆形、长椭圆形，此时头围测量比双顶径更能反映胎头增长情况。
测量方法：在双顶径测量平面测量高回声颅骨的周径。可以采用仪器内椭圆形周径测量功能测量，也可以直接用手动描计胎头颅骨周径，还可以采用测量胎头双顶径和枕额径计算头围：头围=（双顶径＋枕额径）×1.62。头径指数 CI=双顶径（BPD）/枕额径（OFD）×100%正常值：70%—86%。异常值：>85%诊为短头畸形 <70%或>86%应改用头围来评估孕周。
3
眼眶间距
测量方法：取胎头经眼眶的横切面，测量双侧眼眶的宽度，可选测双侧眼眶外缘间距、双侧眼眶内缘间距或眼球中心间距，测量时应于注明。
一般内侧-内侧间距为外侧-外侧间距的三分之一，测量眼眶中心间距可以粗略判断孕周，一般眼眶中心间距（mm）约等于孕周数，据此可以判断有无眼间距变窄或增宽。眼距：孕 20 周前LD=RD(眶内距)=1/3D（眶外距）。孕20周后眶内距略大于眶外距。
经小脑横切面
4
鼻骨和下颌骨
测量方法：测量鼻骨时取胎头面部的正中矢状切面，测量鼻骨长径。测量下颌骨取胎头下颌斜切面，显示一侧下颌骨全长，测量下颌关节至下颌牙槽中点。
●鼻骨：测量时间：11 周～13+6 周，平均长度约2~3mm，低于同孕龄5个百分位考虑鼻骨短。鼻骨角度：鼻骨与额骨延长线夹角>44°。
鼻唇冠状切面
●下颌骨：正常下颌骨长度约1/2双顶径，小下颌畸形是下颌骨长度常常小于双顶径21%。
●IFA角：下颌、上唇两点连线与额骨垂直线的夹角角度，正常值65°，小于50°，可定义为下颌退缩。
双眼球水平横切面
5
心脏大血管
脉、肺动脉瓣膜水平，瓣膜关闭状态下，测量大血管内径。
股骨增速：孕 30 周前：2.7mm/周。
孕 31-36周前：2.0mm/周。
孕 36 周后：1mm/周。
足长≈股骨长 股骨长/足长<0.85有染色体异常可能（16—21周敏感）。
胎儿颈部透明层测量
测量时间：10—14周（CRL约4.5~8.4cm）异常值：NT≥3mm：胎儿染色体异常风险增加。
正中矢状切面
NT≥4mm：即使染色体正常的胎儿其妊娠结果亦较差。
1
适应证
适合所有孕妇，尤其是有以下适应证的孕妇：
✔孕妇年龄<18岁或≥35岁孕妇
✔夫妇一方是染色体平衡易位携带者
✔孕妇染色体异常
✔孕妇患有如贫血、糠尿病、高血压、✔严重营养障碍等疾病
✔孕妇吸烟、酗酒
✔孕早期有X线照射史或病毒感染史
✔有异常胎儿妊娠史
✔有遗传病家族史
✔试管婴儿
2
检查内容
①胎儿数目及绒毛膜性
②胎心搏动
③胎儿生物学测量：头臀长
④测量NT
⑤胎儿附属物：
ⅰ胎盘：观察胎盘位置、测量胎盘厚度。
ⅱ羊水量：测量羊水最大深度。
肱骨长轴切面
⑥孕妇子宫：主要观察宫颈内口，如孕妇提供子宫肌瘤病史需评估肌瘤位置及大小。
3
建议存留以下超声图像
胎儿正中矢状切面、胎儿头颈及上胸部正中矢状切面（NT测量图）。
4
测量NT的注意事项
前臂纵切面和横切面
①NT 建议在头臀长为 45-84 mm时测量，相当于 11-13+6 孕周。
②标准测量平面是胎儿正中矢状切面，此切面亦是测量头臀长的标准切面。
③应尽可能放大图像至只显示胎儿头颈部及上胸部，令测量游标的轻微移动只能改变测量结果 0.1 mm。
④应清楚显示并确认胎儿背部皮肤及 NT 前后平行的两条高回声带，测量时应在 NT 最宽处测量，且垂直于 NT 无回声带，测量游标的内缘应置于无回声的NT 外缘测量。
⑤应测量三次，并记录测量所得的最大数值。
⑥有颈部脑脊膜膨出时，注意辨认，避免误测。
⑦有脐带绕颈时，需测量脐带绕颈处上下NT厚度，并取其平均值。
⑧应明确区分皮肤和羊膜，避免将羊膜误认为皮肤而误测NT。
胎儿颈后皮肤皱褶测量
测量时间：14—20周
异常值：≥6mm
颅骨骨化时间：第10周开始，第11—12周骨化明显
脊椎骨化时间：第10周开始，骶尾部到16—18周完成
性别分化时间：8—11周
膀胱检出时间：12—13周
胃检出时间：8—13周
胆囊检出时间：14周
生理性中肠疝：12周消失，CRL>4.4cm不再有
胎位与胎儿方位：
头先露：脊柱右→前为左
脊柱左→前为右
臀先露：脊柱右→前为右
脊柱左→前为左
胎位的写法
由三方面来表明：
①代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R）；
②代表骨名称，如顶先露为“枕”，即“O”，臀先露为“骶”，即面先露为“颏”，即“M”，肩先露为“肩”，即“Sc”；
③代表骨在骨盆之前、后或横。例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA），为最常见之胎位。
胎位ROA表示：头先露，右枕前。
在顺产的最佳胎位来讲，这种胎位排第二。LOA头先露，左枕前排第一。
侧脑室各部、颅后窝、透明隔腔（第五脑室）宽均<10mm。
侧脑室宽10—15mm：脑室扩张。
侧脑室宽>15mm：脑积水。
LVW(脑中线至侧脑室外侧壁距离)/HW(脑中线至颅骨内缘距离)<1/3。
手切面
第三脑室（两侧丘脑中间缝隙）<2mm
①孕20周前LD=RD(眶内距)=1/3D（眶外距）。孕20周后眶内距略大于眶外距。
②脉络丛：孕 13 周前几乎充满整个侧脑室，13—15 周始侧脑室前角出现无回声。
③胼胝体：18—20 周发育完全，故应20周之后检查。
④颅后窝结构：20—22 周前检查，颅后窝内的小脑半球、小脑蚓部、第四脑室、颅后窝池等难以分辨，可能显示出第四脑室与颅后窝池相通。应在20—22周后再检查。
胎儿心胸比值：心围/胸围≈0.40，心脏面积/胸腔面积≈0.25—0.33
脊髓圆锥：脊髓末端呈圆锥状，其最低位置随孕周增大，逐渐升高，中晚孕位于L2~L3之间。一般相当于肾脏最下缘水平，过低时应注意探查是否存在脊柱裂。
股骨长轴切面
大脑中动脉（MCA）意义
大脑中动脉搏动指数（MCA-PI）值降低、收缩期峰值血流速度（MCA-PSV）升高是一些不良妊娠预后不好的指标。但是单独使用MCA血流指标对不良妊娠结局的预测价值并不高，应当脐动脉UA的指标综合评估。
①MCA-PI/UA-PI<1.08，提示缺氧，发生脑保护效应
②MCA－PSV超过1.5倍MOM值，以下情况不同孕周时PSV升高提示贫血风险提高：
20周PSV>38cm/s
24周PSV>44cm/s
24周PSV>56cm/s
32周PSV>66cm/s
36周PSV>80cm/s
40周PSV>95cm/s
胎儿缺氧诊断标准
①比值标准：妊娠期，大脑中动脉RI＜脐动脉RI；
②脐动脉标准：孕30周后，S/D＞3；晚孕期，RI＞0.75；孕18~20周后，脐动脉舒张期缺如或反向；
③子宫动脉标准：孕26或27周后，子宫动脉S/D＞2.7，有舒张早期切迹。
注意几个诊断的时间段的前提，脐动脉S/D是孕30周后，正常胎儿30周前，S/D可以＞3。
小腿长轴切面与横切面
胎儿静脉导管（DV）：胎儿脐静脉经静脉导管汇入肝静脉，回流入下腔静脉。正常频谱为三相波，S波、D波及a谷，三者均为同向，如果a波方向，提示胎儿心脏异常可能。早孕期a波可出现短暂反向。
脐动脉血流：正常期待S/D、RI随孕周增大而降低，晚孕期S/D应<2.5，早中孕S/D可以为2.0~5.0
胎儿心胸比值：心围/胸围≈0.40，心脏面积/胸腔面积≈1/3
胎儿心轴：心脏纵轴与胸廓前后连线正常角度为45°±20°
胃横径：<2.5cm
结肠内径：<20mm
小肠内径：<7mm
肾脏长径：24周：2.2—2.7cm32周：2.8—3.3cm足月：3.6—4.1cm
肾盂前后径：33周后≤7mm
先天性巨膀胱诊断标准：孕10~14周，膀胱纵径≥7mm
腹围切面：胎儿腹部最大横切面。该切面显示腹部呈圆形或椭圆形（受压时），脊柱为横切面，胎胃及肝内门静脉1/3段同时显示。
一侧肾围/腹围：0.27—0.33
孕35周前腹围<头围
孕35周左右腹围≈头围
孕35周后腹围>头围股骨（FL）/腹围（AC）：<20%可能巨大儿，>24%可能IUGR
来源｜即时超声
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