肾上腺的超声扫查方法
肾上腺的超声扫查方法：我们按三步来讲
第一部分：
超声基础解剖：左侧肾上腺的扫查
相对于右侧肾上腺，超声扫查时左侧肾上腺的显示率要低一些，这是由于左侧肾上腺的前方缺乏良好的声窗。左侧肾上腺位于左侧膈肌脚的外侧（左侧）、左肾上极和脾脏之间。超声检查时一般选择冠状面以脾脏和左肾作为声窗来显示。
在了解超声扫查技巧和声像图之前，我们先通过下面一个上腹部MRI冠状面小视频了解一下左侧肾上腺的空间位置：
超声扫查左侧肾上腺时，患者取平卧位，探头置于左侧腋后线上做冠状面扫查。扫查平面可以由腋后线向前倾斜约15°左右。从下面的CT横断图上可以大致了解一下探头的位置和扫查平面的方向。
图1 左侧肾上腺扫查时的探头位置。probe：探头，直线为扫查平面。SP脾脏，lk：左肾上极，ao：腹主动脉，箭头：左侧膈肌脚。
在上述断面的声像图上左侧肾上腺就位于脾脏、左肾上极和左侧膈肌脚围成的三角形区域内（图2），显示比较清楚的时候可以清晰显示左侧肾上腺为细带样低回声，中央有线样强回声，较肥胖者周围被高回声脂肪组织包饶。通常左侧肾上腺在此断面上的厚度与其内侧的膈肌脚的厚度相近，如果肾上腺的厚度明显大于膈肌脚的厚度，就认为肾上腺增大了。
图2 左侧肾上腺声像图。sp：脾脏，AO：腹主动脉，白色箭头：左侧膈肌脚，黄色箭头：左侧肾上腺。
由下面的视频再详细了解以下左侧肾上腺的声像图特征：
第二部分：
超声基础解剖：右侧肾上腺的扫查：
空间位置上右侧肾上腺位于右肾上极内侧、下腔静脉外侧、右侧膈肌脚前方、右肝的后方。
由于有右肝作为声窗，绝大部分情况下利用超声可以清楚显示右侧肾上腺。
扫查右侧肾上腺一般选择在右侧腋前线和腋中线之间的肋间扫查，首先向内侧扫查显示下腔静脉（图1），再向外侧扫查显示右肾上极（图2）。随后再将将扫查断面向内侧动，在右肾上极刚刚消失的时候就可以显示位于右侧膈肌脚前方的右侧肾上腺了（图3）。正常肾上腺为条带样低回声，仔细扫查时，甚至可以显示肾上腺下级的两个分支。通常肾上腺在此断面上的厚度与后方的膈肌脚的厚度相近，如果肾上腺的厚度明显大于膈肌脚的厚度，就认为肾上腺增大了。
图1 探头由肋间先向内侧扫查显示下腔静脉（IVC），RL：右肝，箭头所示为右侧膈肌脚。
图2 探头再向外侧扫查显示右肾上极。RL：右肝，RK：右肾上极。箭头所示为与右侧膈肌脚相延续的膈肌部分。
图3 探头在有由图2 的断面返回，在在右肾上极刚刚消失的时候就可以获得右侧肾上腺的最佳断面了。RL：右肝，白箭头：右侧膈肌脚，黄色箭头：右侧肾上腺。
下面的视频在回顾一下这个过程：
通过下面一个右侧肾上腺小腺瘤的病例在复习一下右侧肾上腺的空间位置：
图4 右侧肾上腺腺瘤。腋前线沿肋间扫查，LL：右肝，箭头：右侧膈肌脚，m：右侧肾上腺腺瘤。
图5 右侧肾上腺腺瘤。图4中的断面基础上转动探头成完全横断的断面，RL：右肝，箭头：右侧膈肌脚，m：右侧肾上腺腺瘤，RK：右肾上极，IVC：下腔静脉。可以看出，肿物位于右肾上极内侧、下腔静脉外侧、右侧膈肌脚前方、右肝的后方。
第三部分：
肾上腺的超声扫查方法
一、肾上腺解剖要点：
1.肾上腺毗邻关系：
1）右侧肾上腺一般位于右肾上极的前内上方，前外侧为右肝后叶，前内侧为下腔静脉，后方为膈肌脚（图1）。
图 1 超声显示右侧肾上腺（黄色箭头）位于肝右叶（RL）后方、下腔静脉（IVC）外侧、膈肌脚（白色箭头）前面
2）左侧肾上腺一般位于左肾上极的前内侧。前方毗邻胰腺体尾部交界区及脾动静脉，后外侧为左肾上极，内侧为腹主动脉及左侧膈肌脚（图2）。
2.肾上腺分部：
一般分为内侧肢、外侧肢、体部（图3）。
图 3 肾上腺一般分为内侧肢（白色箭头）、外侧肢（黄色箭头）、体部（三角形）
3. 肾上腺形态：
双侧肾上腺在各个层面可以有不同形态。一般呈“人”字形或“Y”字形（图4）。声像图上，右侧一般为横置、口冲外（图5），左侧一般为倒置、口冲下（图6）。
图 4 模式图显示右侧肾上腺多呈“人”字形，左侧肾上腺多呈“Y”字形
图 5 超声显示右侧肾上腺呈横置“Y”字形，口冲外
4. 肾上腺大小：
因肾上腺长度和宽度变异较大，一般不宜作为测量指标。对于正常肾上腺的厚度，无论内侧肢、外侧肢，还是体部，厚度均小于同侧膈肌脚。由体部到内侧肢、外侧肢的边缘厚度一般较均匀且逐渐变细，不可有局灶结节样增厚。目前尚无有关肾上腺实质弥漫增生厚度的具体定量诊断标准。一般CT上内、外侧肢的厚度＜5mm（正常约2-3mm）。
二、肾上腺首选影像学检查方法：CT（图7）。
图 7 CT显示双侧肾上腺（黄色箭头）
三、肾上腺的超声扫查：
一般来说，超声扫查右侧肾上腺较左侧容易，主要是因为右侧肾上腺多数位于右肾上极的上方、内侧以及肝脏的后方，因此可轻松利用肝脏作为透声窗清晰显示右侧肾上腺。左侧肾上腺一般位于左肾上极的腹侧（前方）及内侧，因位置深在、受肠气干扰严重以及缺乏良好的透声窗，扫查较右侧明显困难。虽然Marchal 等报道成人肾上腺检出率分别为92% （右侧）、71%（左侧），但由于超声所受干扰因素较多且技术依赖性强，导致超声对肾上腺的显示不够清晰、完整、全面、客观，因此超声并不是肾上腺影像学检查的首选方式，而在通常的报告提示中，超声只需作出双侧肾上腺区有无明显占位性病变即可。
1）右侧肾上腺的超声扫查方法：
由于右侧肾上腺有肝脏作为透声窗，超声扫查较为容易，因此采用一种扫查方法就可以解决问题。可将探头斜行（近似CT横切）置于右季肋部肋间隙或肋下，寻找右肾上极横断面。找到右肾上极横断面后，探头与腹壁的接触位置不动，将声束向右肾上极上方连续侧动扫查，找到右肝后叶下段后方的三角形间隙，即右肝后缘（三角形的前外侧边）、下腔静脉右侧缘（三角形的内侧边）、右侧膈肌脚（三角形的后边）三者围成的间隙，于该间隙内可见横行的“人”字形或“Y”字形的右侧肾上腺，一般为等回声，与肾上腺周围的脂肪组织相比，其回声明显低于周围脂肪组织回声，因此便于超声识别（图8）。
图 8 超声显示右侧肾上腺（黄色箭头）呈等回声，因回声与肝脏等同，导致与右肝后缘紧贴的外侧肢与肝脏分界不清，其余部分因周围脂肪组织衬托显示清晰
超声显示内侧肢和外侧肢的厚度大抵相同且厚度均匀，体部较内、外侧肢稍厚些。这种扫查方法显示的肾上腺与CT、MRI横断面图像近乎一致，绝大多数患者采用这种方法均可以清晰显示右侧肾上腺的走行。
扫查时要求从肾上腺上缘连续动态扫查至下缘，探查完整的肾上腺走行，以防漏诊。
2）左侧肾上腺的超声扫查方法：
超声扫查左侧肾上腺难度较大，一般需结合以下三种扫查方式方可减少漏诊，即冠扫、矢切、横断。
A. 冠扫：
冠状切面扫查法是教科书上最常用的左侧肾上腺的超声扫查方法。一般要求将探头纵行置于左季肋部或肋下、腋前线或腋中线处，寻找脾脏和肾脏冠切面与腹主动脉的长轴切面（声像图上，腹主动脉长轴切面位于脾脏和肾脏的深方），通常认为左肾上腺位于三者围绕的中间区域。实际上，左侧肾上腺大多数位于左肾上极的腹侧（即前方），因此采用这种扫查方法并不能很好的显示左侧肾上腺（图9）。而是在找到脾脏和肾脏冠切面与腹主动脉长轴切面后，探头与腹壁接触的位置保持不动，将声束继续向腹侧扫查至肾脏上极刚刚消失，即可显示弧形或“Y”字形的左侧肾上腺（图10a、10b）。
图 9 CT显示超声冠状切面（黄色箭头）扫查左侧肾上腺的位置，左侧肾上腺多数位于该切面的腹侧
图 10 于腋前线冠扫下，找到脾脏和肾脏冠切面与腹主动脉长轴切面后，将声束向腹侧扫查至左肾上极消失，即可显示左侧肾上腺（a.两个十字光标之间；b.白色箭头），呈弧形（a）或“Y”字形（b），等回声，位于脾脏（SP）下内侧、膈肌脚（黄色箭头）的外侧
由于该切面上左肾上腺位置深在且受肠道气体干扰严重，左肾上腺一般显示并不清晰，通常以局部有无占位性病变为检查目的。
在该区域向腹侧加大扫查范围，可提高左肾上腺区占位性病变的检出率。
B. 矢切：
矢状切面扫查法要求将探头纵行置于腋后线（近背侧）、肋下区，找到肾脏与腹主动脉的长轴切面（声像图上，腹主动脉长轴切面位于肾脏的深方），利用左肾上极作为透声窗，于左肾上极与腹主动脉之间、毗邻左肾上极腹侧可显示弧形或“Y”字形的左侧肾上腺（图11a、11b）。
图 11 a图显示腋后线矢状切面（黄色箭头），b图腋后线矢状切面超声显示肾脏与腹主动脉的长轴切面，左侧肾上腺（两个十字光标之间）位于左肾（LK）上极的腹侧，腹主动脉的外侧，呈“Y”字形
这种方法由于是在腋后线通过肾脏作为透声窗，显示其前内侧的左侧肾上腺，不受肠道气体干扰，图像显示较为清晰，推荐大家使用。
在该区域向人体中线处加大扫查范围，可提高左肾上腺区占位性病变的检出率。
C. 横断：
这种扫查方法显示的左肾上腺与CT、MRI横断面图像近乎一致。一般要求将探头横行置于前腹壁找到胰腺体部，并向下找到走行于肠系膜上动脉与腹主动脉之间的左肾静脉，然后保持探头加压，并与腹壁接触位置不动，将声束向头侧扫查至胰腺体部及脾动静脉，通过胰腺体部及后方的脾动静脉做透声窗，显示脾动静脉后方、腹主动脉及左侧膈肌脚外侧、左肾上极腹侧、呈倒置“Y”字形的左肾上腺（图12a、12b）。
由于该切面左肾上腺位置深在且受胃肠道气体干扰严重，左肾上腺一般显示不清晰，通常要求患者体型较瘦、良好的空腹状态或者饮水（胃窗造影剂）、肠道气体少才能获得良好的显示（图13），一般以局部有无占位性病变为检查目的。
图 13 饮水后，充盈良好的胃腔（ST）作为良好的透声窗，胰腺（P）及胰腺后方的左侧肾上腺（黄色箭头）可获得良好显示
在该区域围绕胰腺后方、脾动静脉周围，向头侧及足侧加大扫查范围，可提高左肾上腺区占位性病变的检出率。
综合使用上述三种扫查方法，一般可以明显减少左肾上腺区占位性病变的漏诊。
来源｜好医师
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