脓毒症诊断：临床体征、评分和生物标志物
南京医科大学附属逸夫医院ICU 陈娇
引言
脓毒性休克是脓毒症的一种类型，其具有循环崩溃和代谢紊乱等高致死率的特点。全球每年有4,890万人发展为脓毒症，1100万人死于脓毒症休克。
脓毒症的定义随着时间的推移而发生了变化。1992年，在第一套定义中，脓毒症被定义为疑似细菌感染并伴随全身炎症反应综合征（SIRS）的症状。2003年，脓毒症被定义为疑似细菌感染并伴随更完整的SIRS定义。2016年，提出了第三套脓毒症定义：脓毒症被定义为细菌感染导致器官功能障碍。自2021年10月以来，最新的脓毒症定义由“拯救脓毒症运动”（SSC）提出。脓毒症被定义为伴随SIRS和器官功能障碍的细菌感染引起的机体失调反应。脓毒症管理指南最初由SSC在2004年提出，自那以后定期修订，最新更新发布于2021年10月。
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脓毒症的诊断
在成人和儿童中，脓毒症的诊断基于早期诊断细菌感染并识别器官功能障碍的体内失控反应。需要同时进行两种不同的诊断方法和两种不同的治疗方法：使用抗微生物药物控制感染和感染源，并使用容量复苏、器官支持和辅助治疗治疗体内失控反应和器官功能障碍。
（疑似）感染的诊断
在（疑似）脓毒症的情况下，建议确认或排除细菌感染，并不断重新评估感染的诊断，以启动、修改或停止抗生素治疗。不幸的是，细菌培养需要24至48小时才能给医生提供有意义的结果，并不能帮助医生决定是否开始使用抗生素。它们也可能是假阴性的，因为之前使用过抗生素或者取样不足。然而，脓毒症管理指南强烈建议抗生素治疗应尽快开始，至少在怀疑脓毒症后不到45到60分钟内。在所有疑似脓毒症患者中开始广谱抗生素治疗会导致60%到70%的最终并没有脓毒症的患者接受不必要的治疗，部分是因为严重病毒和细菌感染以及严重炎症过程的症状相似。
生物标志物已经被广泛研究，以帮助诊断疑似脓毒症患者的快速细菌感染。它们可以用于增加特异性，仅将抗生素治疗限制于细菌感染患者。此外，它们应具有良好的阴性预测值，以排除疑似脓毒症患者的细菌感染并防止不必要的抗生素治疗。表1中呈现的矩阵描述了四种临床情况：得到充分治疗的脓毒症、治疗不充分并面临恶化风险的脓毒症、面临细菌耐药风险的不必要的抗生素治疗，以及充分无需（或暂停）抗生素治疗。一旦抗生素治疗开始，应根据细菌培养结果和临床进展情况每日重新评估（继续、修改或停止）。
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机体反应失调的诊断
机体反应失调的诊断基于SIRS标准和/或根据SSC 2021指南的器官功能障碍。SIRS评分评估三个非特异性临床参数：体温、心率和呼吸频率，以及两个实验室结果：循环血白细胞和PaCO2。器官反应失调基于两个临床评分，即国家早期警报评分（NEWS）和改良早期警报评分（MEWS）的临床评估/怀疑（强烈推荐，中等质量证据）。机体反应失调的金标准是顺序器官衰竭评分（SOFA）评分，它评估了感染性休克影响的六个器官的功能（肺部、循环/心脏、脑部、肝脏、肾脏、凝血），结合了五个临床参数和四个实验室结果。qSOFA（快速SOFA）是SOFA的简单快速版本，只需<5分钟即可完成。然而，2021年SCC指南建议不再使用qSOFA。在儿科中，器官衰竭评分是儿童逻辑器官功能障碍评分（PELOD），它评估了六个器官的功能。
临床体征、评分和生物标志物
四种不同的脓毒症定义、缺乏特异性早期诊断的黄金标准检测以及需要使用的临床评分的变化，导致了临床医生之间的混淆。超过一半的临床医生混合使用所有这些评分；如果怀疑脓毒症，89.7%的人测量循环血细胞、92.3%的人测量CRP、84.6%的人测量PCT，所有人都会测量乳酸。只有35.9%的人仅使用Sepsis-3定义，34.2%的人仍然计算qSOFA，44.7%的人使用完整的SOFA评分。这表明在日常实践中，临床医生使用的是比评分更多的生物标志物。感染和败血症的理想生物标志物应具有类似于非特异性、高度敏感的临床方法的敏感性，但应具有更好的特异性，具有非常好的阴性预测值以排除感染和脓毒症。理想情况下，生物标志物甚至应能够在临床怀疑之前检测到脓毒症，这只有在对高危院内感染的患者进行例行监测（每日测量）时才可能实现。这就是院内感染的临床前诊断的概念。最后，生物标志物应能够与临床评估相结合，帮助决定抗生素逐步减少的决策。
一个或多个生物标志物应帮助诊断脓毒症和院内感染的三个时间阶段：败血症前或临床症状前阶段（对高危住院患者进行每日监测），脓毒症的临床发作阶段和脓毒症后阶段（表2）。
讨论
对于感染和脓毒症的生物标志物，分析它们的特异性（带有阈值的阳性预测值和阴性预测值）、其进行临床前诊断的能力以及其在抗生素降阶梯治疗中的潜力进行未来的临床研究至关重要。我们提出了一个检查清单（表3），列出了感染和脓毒症生物标志物应满足的基本要求，以及一份标准的生物标志物感染和脓毒症研究方案，使未来的研究可以相互比较，并回答由脓毒症和抗微生物药物耐药性引起的重大公共卫生问题。这个标准方案应根据研究想要调查的三个脓毒症阶段（败血症前、败血症和败血症后）包括三个特定的协议。
结论
应使用标准化方法研究或重新研究传统的脓毒症和感染生物标志物以及新的生物标志物，以确定哪种生物标志物能够回答临床医生的问题。生物标志物结果应该在45至60分钟内获得，以便根据成人SSC 2021指南和儿童SSC 2020的要求迅速开始或不开始抗生素治疗。一种10-20分钟的即时检测（POCT）可以允许这样的快速结果，并且必须能够在很大程度上满足脓毒症诊断测试的ASSURE标准（经济实惠，敏感，特异性，用户友好，快速，不需要设备）。经济研究还应该能够确定脓毒症生物标志物测试对公共卫生费用的财务影响。所有这些研究的目的是为了使在检查清单（表3）上勾选所有项目的一种或多种感染和脓毒症生物标志物能够被纳入下一版成人和儿科国际生存脓毒症运动指南中。
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