[第155期专访]华山医院胡锦:基层医院如何降低脑外伤的死亡率 功夫在手术之外

神外前沿访谈录

第155期 

神外前沿讯，目前中国基础医院的脑外伤死亡率居高不下，甚至平均高达30-40%，如何降低脑外伤的死亡率？

复旦大学附属华山医院神经外科疾病急救中心常务副主任，神经外科颅脑创伤中心主任胡锦教授认为“功夫在诗外”，不能只把手术这一个治疗手术过度重视，作为救命稻草，而应该对疾病有深入的认识和理解，有内科的功底和外科的技术，并且做好术前和术后的全面管理工作，才有可能降低脑外伤死亡率。

近日，首届宣武神经重症暨第三届京津冀神经重症论坛在京举行，详见[会议纪要]。在本次会议上，胡锦教授接受了神外前沿的访谈。

访谈内容如下：

基层医院如何降低死亡率

神外前沿：基层医院脑外伤的总体死亡率高达在30%到40%，如何降低？

胡锦：我认为提升医生的素质很重要。早年的医生通过在大学实习，基础知识都很强了。史玉泉教授和周良辅院士讲过，外科医生只是比内科医生多了一个开刀的手段，但我们国家把开刀手术看成和武术一样的一种独门绝技来做的了。对脑外伤病人而言，手术的确很重要，但是术前准备、术后管理也是非常重要的。

也就是说要求医生对病人有足够的关注程度，也要有内科的基本功。开刀只是一个过程，但是基层医院往往把开刀看得很重要，却忽略了对疾病的内环境管理，术前准备、术后监护这方面做的不足。神经重症可以弥补这一欠缺，对整个神经外科的提高还是有很大帮助的。

神外前沿：您讲课时也谈到过，有些基层医院存在滥用甘露醇的情况，以此为例，您认为医生应该如何提高重症管理水平？

胡锦：这就是我刚才讲的管理的问题，一些基层医院医生理论知识不足，认为脑水肿就要马上用甘露醇，完全按照自己的经验来做，对疾病的机理了解不透彻，这就是欠缺的地方。因为每个药都有它的适应症，不能夸大这个药物治疗效果。

神外前沿：现在做创伤救治的，为什么很多是比较年轻的医生？

胡锦：医生必须要经过锻炼才能成为一个好的医生，急诊值班的肯定是低年资医生，因为我们国家的医疗体系中，有住院医师、主治医师、副主任医师、主任四个级别，所以医生成长的过程是很难的。在这个创伤救治过程中，如果低年制医生处理病人不好的话，上级会监管他，让他能够成长。

华山医院神经重症的特色

神外前沿：近年来，华山医院神经外科在急救与颅脑创伤的临床、科研上有什么新的突破吗？

胡锦：国内关于颅脑创伤的影响因子高的文章，可能是来自我们华山医院的比较多。我们在凝血病、颅内压监测、脑的微意识面等方面做了很多工作，今年还拿到一个干细胞治疗的课题，是朱剑虹教授受科技部批准的一个重大专项，2600万的项目。希望干细胞治疗能够使脑外伤、神经危重病人受益。

神外前沿：华山医院神经重症方面的特色是什么？

胡锦：华山医院在周良辅院士的带领下，主要是在危重症这方面做了很多更加精细的工作，比如说教学方面，以及常规治疗改善病人预后的方法，并且能够拿出证据来。

在行业引领这方面，史玉泉教授最早做了很多工作，他最早发明了国产明胶海绵，改善了手术器械，制定了脑外伤的评分标准。史玉泉教授还很重视颅脑外伤，他在70年代看到一篇国外关于颅内压监测的报道，就想到用心电图和腰穿的管子结合起来，加一个压力换能器，描记出颅内压，颅内压监测的原理确实是这里来的。1976年的时候国外已经在使用，而他从1976年开始在国内最早做这个方面工作，并且在1980发表了文章。所以说，史玉泉教授在颅脑创伤事业中做出了很大的贡献，这也是史玉泉教授了不起的地方。

创伤重症发展方向

神外前沿：未来在创伤重症管理上有哪些发展方向？

胡锦：一方面，之前在创伤重症管理方面，只重视治疗而忽视了预防，其实创伤是可以预防的。比如现在发生最多的电动车事故，有了禁酒令以及严格的交通管理之后，脑外伤病人现在就少了。另外，老年人的安全环境和安全防护方面，我们应该向日本以及欧美国家学习，这样的可以减少家庭的痛苦，减轻社会的经济负担。

另一方面，治疗应该跟国际接轨，我们这样的医院重症医学管理相关经验要向下传递。欧美国家医生的医疗水平、培训水平都比我们更强，所以他们医生的素质素质、资质也比我们高，但是我们国家人口众多，医生培训的方式也不一样，而且我们的基础教育跟临床还是有些脱节的。

医学伦理：救治还是放弃

神外前沿：有个医学伦理问题，因为经济等种种原因，家属对重症尤其是昏迷的病人，会经常在放弃和坚持治疗之间的抉择，医生应该怎么看待？

胡锦：对于昏迷病人放弃不放弃的这个问题，可能医患之间考虑的问题有差别，医生可能认为病人还有希望，所以可以继续观察，而家属可能基于很多原因要放弃，其中经济问题为主要原因，另外还有家庭照顾不够等社会问题。

再有，疾病本身是难以预测的，医生很难判断出这个病人能活多久，什么时候醒来，而醒来后可能需要康复，而康复治疗的效果也不能确定，这就造成医生和家属对疾病的认识程度不一样。

医生的想法可能是尽量做康复，效果不好才能放弃；而家属可能觉得没有经济实力、时间精力来做康复。临床会遇到很多这种问题，其中牵扯到的社会因素很复杂，所以创伤的重点一定是做好预防，最好能提前避免这些问题。而我们这样的医院要做的是把我们的管理经验、救治经验往下层辐射，以提高更多医生的素质，救助更多的病人，降低致死率、致残率，这是根本目的。

受访者简介

胡锦 教授，主任医师，现任复旦大学附属华山医院神经外科疾病急救中心常务副主任，华山医院神经外科颅脑创伤中心主任。世界神经外科联合会会员，中国医师协会神经外科分会委员，中华医学会创伤分会颅脑创伤学组、急救与危重症学组委员等。担任《中国神经肿瘤杂志》，《中国神经外科疾病研究志》，《中国实验诊断学》，《中国基层医药》等杂志的编委， 目前主要从事颅内肿瘤、颅脑创伤、脑血管病基础研究与临床工作。特别擅长颅脑创伤及神经外科危重症的急救与监护工作，作为国家卫计委重大突发事件应急小组专家组成员长期参与重大事件的急救和医疗保障工作。 2003年-2006年师从周良辅院士在复旦大学博士后流动站从事颅脑创伤研究工作，协助周良辅院士主持国内规模最大的华东六省一市颅脑创伤临床流行病学调查研究，目前主要研究重点颅脑创伤流行病学及颅脑创伤和神经重症监护等方面工作。

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