[第159期专访]宣武医院王宁:NICU与相关科室如何合作 职业归属感如何提升

神外前沿访录

第159期 

神外前沿讯，做为一个新兴学科，神经重症与神经外科、颅脑创伤、ICU等专业的联系和区别在哪里？在救治流程上又有哪些衔接和合作？如何培养合格的神经重症人才？目前中国神经重症专业发展迅猛，目前在发展中的制约因素又有哪些？

近日，首届宣武神经重症暨第三届京津冀神经重症论坛在京举行，详见[会议纪要]。在本次会议上，大会主席、首都医科大学宣武医院神经外科ICU主任王宁教授就这些热点话题，接受了神外前沿的访谈。

宣武医院是国内最早建立NICU的医院之一，王宁教授在神经重症领域有着丰富的临床和管理经验，更有着对这个新兴神外亚专业的深入思考。

访谈内容如下：

神外前沿：NICU治疗的范围是什么，和颅脑创伤什么关系？

王宁：神经重症最早的起源是颅脑外伤的病人，但创伤只针对重型颅脑损伤的病人，而专业的神经重症既治疗部分颅脑损伤重症病人，也治疗脑血管病里的重症病人，包括蛛网膜下腔出血、脑出血、急性缺血性卒中等，同时也治疗颅底、脑干、丘脑、高颈髓、功能神外等高难度手术后的围手术期病人，以及各种神经外科手术后发生神经系统或系统性并发症的患者。所以说，神经重症的范围不局限于某一个专业而是针对神经外科所有专业，而创伤只针对创伤的重症病人。

神外前沿：创伤重症和神经重症的管理有什么不同？

王宁：颅脑创伤重症与神经重症两者有联系也有区别，许多的管理理念是一致的。颅脑损伤是神经外科中一个大的疾病类型，因而形成了神经外科中的一个亚专业，颅脑损伤医生既要关注病人的手术治疗，如何减压、血肿清除、颅骨的修复，还要能够很好处理创伤后造成的脑水肿、颅内压增高等等继发性损伤；而神经重症医生并不将重心放在前端如何做好神经外科手术，而是要对包括颅脑损伤在内的所有神经外科疾病类型，在神经系统和全身所引起的病理生理改变，进行监测和干预，比如，血流动力学的监测与干预，急性肺损伤、急性肾损伤等多脏器功能损伤的支持等。

神外前沿：神经外科和神经重症两个科室是如何衔接的？

王宁：现在的疾病治疗，呈现有两种趋势，一方面是专科化，一方面是多学科交叉化。专科化是一个疾病的治疗过程中需要“专门”的专业技术，比如颅内动脉瘤的外科治疗，可能需要血管内介入，也可能需要外科手术夹闭，医生是往这“专科化”方面发展的。但一个破裂的动脉瘤，造成的脑组织损伤，并没有因为动脉瘤的处理而结束，病人同时又需要围术期的管理，就需要既了解动脉瘤这种疾病特点，又有重症管理经验，这两种学科“交叉的医生来完成这一工作。

在我们神经外科，就是组建了这样一个团队，病人入院之后是由这个团队来负责的，团队中有医生作血管内介入的，有的是做手术夹闭的。他们关注的是如何以最小的创伤做好手术，而我们NICU主要处理围手术期的问题，包括术后并发症，在疾病发展的不用阶段进行针对性干预。一个病人在治疗过程之中，我们NICU和外科医生是要密切配合的。但是由于各地神经外科的发展不平衡，比如规模较小的医院，病人的治疗从开始的外科夹闭或栓塞，到后期的病人管理都是一个医生，那他肯定不能高效和有效的工作，因为人的知识、技术和精力是有限的。

神外前沿：蛛网膜下腔脑出血的脑损伤更应该关注早期管理还是晚期管理？

王宁：我们过去可能更多的关注发病三四天之后的，以血管痉挛为基础的迟发缺血性脑损伤，病人发病之后我们给了很多的药物，进行早期、足量、全程化来进行血管痉挛的预防，但在发病早期，颅内压、脑水肿可能是造成脑损伤及预后不良的最大因素，之前可能被大家都忽略了。现在我们认为，既要关注早期脑水肿等对神经系统的破坏，也要对血管痉挛造成的迟发性缺血损伤进行有针对性的治疗。

神外前沿：您觉得NICU的医生是出身于重症、神经外科和神经内科，哪一个更好？

王宁：过去NICU的医生大部分来自于神经外科医生，有神经外科知识及技术的背景，更容易理解神经系统，尤其是脑组织在创伤以后的病理生理变化，特别是能施行神经重症必须的一些手术操作，比如脑室穿刺、脑内血肿引流等等。最近几年NICU增加了很多懂得生命支持，即来自重症医学科的人员。

从现在角度来看，医学教育的培养已经非常全面了，硕士博士通过规范化训练，他们的基础知识十分雄厚，直接进入神经重症监护室培训，既学到了重症医学的知识，同时也很容易接触到神经外科的知识。

神外前沿：宣武医院NICU最近这些年做了哪些工作？

王宁：第一，主要是作了一些基础工作。从全国范围看，在一个监护室有近10位高年资专业人员从事神经重症工作的中心，目前还很少。所以我们现在做一些神经重症专科医生和护士的教育培训，每年都有专业的人员进行为期半年的学习和培训，几年来已经为全国各地培养了将近50多名神经重症医生，主要目的是扩大神经重症从业人员的队伍。第二，我们主要通过继续教育、神经外科的各种学术会议、学术论坛、讲座等形式，把神经重症的理念、技术与我们经验传递给同行，让神经外科医生更多的了解神经重症的定义、专业内容、工作内容和目标方向。比如这次“首届宣武暨第三届京津冀神经重症论坛”，也是这一目的。

发展NICU的制约因素是什么？

神外前沿：NICU发展的最大制约因素是什么？是经费、物理面积还是人员方面？

王宁：最大的制约因素主要是理念。这种理念的转变不是我们想推动、有意推动的。是因为以后大量的病人可能要集中在省会及大城市的医院，重症病人有对NICU的需求，神经外科中心也对NICU有需求。在观念改变之后，NICU有很好的发展前景，经费、资源肯定能达到相应的标准。

神外前沿：人员是不是一个很重要的制约因素？

王宁：那当然了。目前虽然神经重症已经独立形成了一个专业，但谁都不愿意去做一个配角，很多人可能认为做的不是一个专业，只是一个辅助性的工作。要解决神经重症的人员问题，第一是专业的归属感；第二是在以手术为主要治疗手段的科室里，一个以监护和药物为主要治疗手段的神经重症亚专业，医院管理层如何进行管理绩效，分配薪酬？这恰恰也制约了这个专业的发展。神经重症是以围术期治疗为主，显然在薪酬的分配上，与外科医生还是有差距的。

神外前沿：但从医院经营管理角度看，神经重症科室的创收应该还是比别的科室要高一点？

王宁：以现在的中国卫生系统的收费体系来看，只有物价部门核准的“收费条目”才可以记费，目前神经重症科室的主要收入来自于部分监测仪器、药品、医疗耗材的收费，而这里面并没有体现NICU医生对病人住院的7～10天、全程24小时的监护治疗的劳动价值。我们和大多数欧美国家不一样，国外医生查房是要收费的，我们没有。当然这不仅仅是NICU的问题。还有一个因素，NICU要投入许多设备，如各种监护仪器、呼吸机等，才能收治疑难、危重症病人，这也是很大一笔经济投入。

神外前沿：NICU收治的病人病情较重，在进NICU之前的急诊、治疗完成后的康复里，会不会设专门的门诊，专门的床位来处理这方面的患者呢？

王宁：中国的急诊管理形式更加复杂，涉及因素太多。从神经外科重病人绿色通道的角度，急诊就是一个维持急重症患者呼吸、循环，即“ABC”的地方，不停留病人；尽快对来诊的病人做好生命支持，快速的诊断和疾病类型筛选，然后送到NICU里进行系统治疗。现在有些单位医疗，急诊就是独立的，直接由急诊治疗小组，进行一系列的急诊处置并进行手术，这就涉及到咱们国家医院的管理机制问题了。

NICU是收治危重症患者的病房，同时也可以进行早期的床旁的康复，包括心理的以及体位、良肢摆放、肢体、呼吸肌锻炼等等，为后期的神经功能康复打下基础。我们也开设了神经重症门诊，对我们治疗过的病人进行随访、并发症的处理、和指导后续治疗。

受访者简介

王宁 副教授，主任医师，现任首都医科大学宣武医院神经外科ICU主任。1998年毕业于天津医科大学，2003年获得天津医科大学博士学位，2003-2006年在首都医科大学宣武医院博士后流动站进行博士后工作。毕业后历任主任医师，神经外科ICU主任，神经外科重症及创伤组长，国内著名神经外科重症专家。目前担任中国医师协会神经外科分会神经重症专家委员会副主任委员，中国卒中学会重症脑血管病分会副主任委员；北京市医学会神经外科分会神经创伤学组副主任委员；北京市医师协会器官移植委员会委员；北京市医学会鉴定专家。

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